Дата	Отделение	ФИО пациента	Год рождения	Вес (кг)	Рост (см)	ФИО врача
	Кардиология Терапия Неврология Уро-гинекология Хирургия Реанимация
Диагноз		Цель исследования				Стресс-агент

Дана нагрузка до	25 Вт (1-ступень) 50 Вт (2-ступень) 75 Вт (3-ступень) 100 Вт (4-ступень) 125 Вт (5-ступень) 150 Вт (6-ступень) 175 Вт (7-ступень) 200 Вт (8-ступень)	с длительностью
Длительность теста
Исходная ЧСС		Максимальная ЧСС
Исходное АД		Максимальное АД
На ЭКГ
Критерии прекращения теста
ТФН
Заключение